ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA
AL COMUNE DI AGIRA
OGGETTO: Lavori di adeguamento alle norme di sicurezza della scuola media “Diodoro Siculo”
Importo a b.a. compresi oneri per la sicurezza €. 212.320,27
Il sottoscritto___________________________________________________
nato il_________________ a _______________________________________
in qualità di_____________________________________________________
dell’impresa______________________________________________________
con sede in____________________
con codice fiscale ____________________________
con partita IVA _______________________________
matr. INPS n. ________________ matr. INAIL n_________________
matr. Cassa Edile n. ________________
CHIEDE
di partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto come:
(barrare con una x all’interno di [ ] a seconda della propria situazione)
[ ] impresa singola ;
[ ] capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
orizzontale/verticale/misto (barrare le voci che non interessano), che dichiara, ai sensi degli articoli 46 e 47
del DPR 28 dicembre 2000 n.445, di partecipare al raggruppamento per la/le seguente/i quota/e (punto 1.4
lettera u) del disciplinare di gara):
Cat. _______/ quota________%
Cat. _______/ quota________%
Cat. _______/ quota________%
[ ] mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
orizzontale/verticale/misto (barrare le voci che non interessano.), che dichiara, ai sensi degli articoli 46 e 47
del DPR 28 dicembre 2000 n.445, di partecipare al raggruppamento per la/le seguente/i quota/e (punto 1.4
lettera u) del disciplinare di gara):
Cat. _______/ quota________%
Cat. _______/ quota________%
Cat. _______/ quota________%
A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni
penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
ai sensi del punto 1. 4 del disciplinare di gara:
a). di non trovarsi nelle condizioni previste nell’articolo 75, comma 1, lettere a), b), c) d), e), f), g), h), del
D.P.R. n. 554/99 e successive modificazioni e precisamente:
1). che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o
di concordato preventivo e non ha nei suoi riguardi in corso un procedimento per la dichiarazione di una di
tali situazioni;
2). che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di
prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423;
3). che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, oppure di
applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati che
incidono sull’affidabilità morale e professionale; (barrare se si rientra nella fattispecie seguente)
[ ] e di avere adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente
sanzionata ai soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente
bando
4). di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990,
n. 55;
5). di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza o a
ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell’Osservatorio dei
LL.PP.
6). di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori affidati da codesta
stazione appaltante;
7). di non aver commesso irregolarità, definitivamente accertata, rispetto gli obblighi relativi al pagamento
delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui sono stabiliti;
8). di non aver reso false dichiarazioni, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando, circa il
possesso dei requisiti richiesti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso
dell’Osservatorio dei LL.PP;
b). che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di
prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei
confronti di un proprio convivente;
c). che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che
precludono la partecipazione alle gare di appalto di lavori pubblici;
(barrare con una x all’interno di [ ] a seconda della dichiarazione che si rilascia;
non barrare equivale a non rendere la dichiarazione e ciò comporta la esclusione)
d). [ ] che il sottoscritto dichiarante è l’unico titolare, amministratore, legale rappresentante, e direttore
tecnico dell’impresa;
oppure
d). [ ] che l’impresa, oltre al sottoscritto dichiarante presenta i seguenti altri nominativi nella qualità di:
( indicare, a pena di esclusione, i nominativi, le date di nascita e di residenza degli eventuali altri titolari,
soci, direttori tecnici, amministratori muniti di potere di rappresentanza e soci accomandatari)
Sig. __________________________________nato a __________________ il ___________________
C.F. ______________________________ nella qualità di ___________________________________
Sig. __________________________________nato a __________________ il ___________________
C.F. ______________________________ nella qualità di ___________________________________
Sig. __________________________________nato a __________________ il ___________________
C.F. ______________________________ nella qualità di ___________________________________
Sig. __________________________________nato a __________________ il ___________________
C.F. _________________________ _____nella qualità di ___________________________________
(barrare con una x all’interno di [ ] a seconda della dichiarazione che si rilascia;
non barrare equivale a non rendere la dichiarazione e ciò comporta la esclusione)
d). [ ] che non vi sono soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del
bando di gara;
d). [ ] che i nominativi, le date di nascita e di residenza degli eventuali altri titolari, soci, direttori tecnici,
amministratori muniti di potere di rappresentanza e soci accomandatari cessati dalla carica nel triennio
antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti:
Sig. __________________________________nato a __________________ il ___________________
Residente a ______________________________
Sig. __________________________________nato a __________________ il ___________________
Residente a ______________________________
Sig. __________________________________nato a __________________ il ___________________
Residente a ______________________________
(caso di concorrente stabilito in altri Stati aderenti all’Unione Europe)
e). attesta di possedere i requisiti d’ordine speciale previsti dal D.P.R, n. 34/2000 accertati, ai sensi dell’art.
3, comma 7, del suddetto D.P.R. n. 34/2000, in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti
nei rispettivi paesi;
(barrare con una x all’interno di [ ] a seconda della dichiarazione che si rilascia
non barrare equivale a non rendere la dichiarazione e ciò comporta la esclusione)
f). [ ] che l’impresa non si trova in situazione di controllo diretto, ai sensi dell’art.2359 del codice civile o
come controllante o come controllato con nessun’altra impresa;
f). [ ] che l’impresa si trova in situazione di controllo diretto, ai sensi dell’art.2359 del codice civile con le
seguenti altre imprese:
come controllato:
impresa______________________________________ con sede in______________ __________________
P.IVA___________________________________
impresa______________________________________con sede in _______________________________
P.IVA___________________________________
Impresa______________________________________ con sede in_______________ ________________
P.IVA_______________________________
impresa_______________________________________ con sede in_______________ ________________
P.IVA_________________________________
come controllante
impresa______________________________________ con sede in ________________________________
P.IVA_________________________________
Impresa______________________________________ con sede in ________________ _______________
P.IVA__________________________________
Impresa_______________________________________ con sede in_______________ ________________
P.IVA_________________________________
g). di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che
possono influire sulla sua esecuzione;
h). di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d’appalto, nel piano di sicurezza, nei grafici di progetto;
i). di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori;
j). di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di
assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere
eseguiti i lavori;
k). di avere preso conoscenza, nel complesso, di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna
esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla
determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata, fatta salva l’applicazione delle disposizioni dell’articolo 26 della legge 109/94 e successive modificazioni, nel testo coordinato con le norme della l.r. n.7/2002 e successive modifiche e integrazioni;
l). di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo
corrispondente all’offerta presentata;
m). di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei
prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o
eccezione in merito;
n). di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare
nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;
o). che il numero di fax al quale va inviata l’eventuale richiesta di cui all’articolo 10, comma 1 quater della
legge 109/94 e successive modificazioni, nonché art.71 D.P.R. 445/2000 è il seguente:
_____________.
(barrare con una x all’interno di [ ] a seconda della dichiarazione che si rilascia
non barrare equivale a non rendere la dichiarazione e ciò comporta la esclusione)
( caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia
effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)
p.). [ ] di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99;
( caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato
una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000)
p.1 ). [ ] di essere in regola nei confronti della legge 68/99;
(barrare con una x all’interno di [ ] a seconda della dichiarazione che si rilascia)
q). [ ] di non volere subappaltare alcuna categoria di lavori e di volere e di non volere (barrare la voce
che non interessa) fare ricorso a noli;
q). [ ] di volere subappaltare, ai sensi dell’art.18 della legge 55/90 e successive modificazioni ed
integrazioni, ad impresa in possesso di specifica qualificazione la/e seguente/i lavorazioni appartenente/i
alla/e categoria/e:
e di volere (o di non volere) fare ricorso a noli (barrare la voce che non interessa);
q bis.1) che nel caso di aggiudicazione si obbliga espressamente a comunicare, tramite il R.U.P., quale
titolare dell’ufficio di direzione lavori alla stazione appaltante e all’Osservatorio regionale dei lavori
pubblici: lo stato di avanzamento dei lavori, l’oggetto, l’importo e la titolarità dei contratti di sub appalto e
derivati, quali il nolo e le forniture, nonché le modalità di scelta dei contraenti e il numero e le qualifiche dei
lavoratori da occupare. Si obbliga, altresì, espressamente a inserire identica clausola nei contratti di
subappalto, nolo, cottimo, etc., ed è consapevole che, in caso contrario, le eventuali autorizzazioni non
saranno concesse”.
q bis.2 ) di non trovarsi in situazione di controllo o di collegamento (formale e /o sostanziale) con altri
concorrenti e che non si è accordato e non si accorderà con altri partecipante alle gare.
q bis.3 ) che non subappalterà lavorazioni di alcun tipo, ad altre imprese partecipanti alla gara, in forma
singola o associata – ed è consapevole che, in caso contrario tali subappalti non verranno autorizzati.
q bis.4 ) che la propria offerta è improntata a serietà, integrità, indipendenza e segretezza , che si impegna
a conformare i propri comportamenti ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza, che non si è accordato e
non si accorderà con altri partecipanti alla gara per limitare od eludere in alcun modo la concorrenza.
q bis.5 ) che nel caso di aggiudicazione si obbliga espressamente a segnalare alla stazione appaltante
qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgimento della gara e/o durante
l’esecuzione del contratto, da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni
relative alla gara in oggetto. Si obbliga, altresì, espressamente a collaborare con le forze di polizia,
denunciando ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste di
tangenti, pressioni per indirizzare l’assunzione di personale o l’affidamento di subappalti a determinate
imprese, danneggiamenti/furti di beni personali o in cantiere etc.). Si obbliga ancora espressamente a inserire
identiche clausole nei contratti di subappalto, nolo, cottimo etc., ed è consapevole che , in caso contrario, le
eventuali autorizzazioni non saranno concesse”
(caso di consorzi di cui all’articolo 10, comma 1, lettere b) e c) della legge 109/94 e successive modifiche nel
testo coordinato con le norme della l.r. n.7/2002 e successive modifiche e integrazioni);
r). di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato.
(Ogni consorziato deve dimostrare il possesso dei requisiti di cui all’art. 75 lettere a), b),c),d),e),f),g),h)
del D.P.R. n. 554/99 ed il possesso dei requisiti delle lettere b) e c) del suddetto D.P.R., da parte di tutti i
soggetti indicati all’art.75 c.1 lett. b) e c)
impresa________________________________________ con sede in ______________________________
P.IVA_____________________________________
Impresa________________________________________con sede in______________ ________________
P.IVA_____________________________________
impresa________________________________________ con sede in______________ ________________
P.IVA____________________________________
( caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti):
s),t) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di
capogruppo all’impresa __________________________________;
assumendo, in caso di aggiudicazione, l’impegno ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori
pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE;
Allega alla presente:
a). [ ] attestazione (o fotocopia sottoscritta dal legale rappresentante accompagnata da copia del
documento di identità dello stesso), rilasciata da società di attestazione (SOA) di cui al D.P.R. 34/2000
regolarmente autorizzata, in corso di validità che documenta il possesso della qualificazione in categorie e
classifiche adeguate ai lavori da assumere.
a). [ ](nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all’Unione Europea)
dichiarazione con la quale attesta di possedere i requisiti d’ordine generale e speciale previsti dal DPR
34/2000 nonché una cifra d’affari in lavori di cui all’articolo 18, comma 2, lettera b), del suddetto DPR
34/2000, conseguita nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando, non inferiore
all’importo a base di gara di sua spettanza;
b). [ ] (se prevista, vedi punto 12.1) del bando di gara)
certificazione (o fotocopia della stessa,accompagnata da copia del documento di identità ), attestante il
possesso del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000 o del possesso
della dichiarazione della presenza di elementi significativi e tra loro correlati del sistema di qualità o
dichiarazione di avere in itinere presso la SOA la procedura di adeguamento della propria attestazione
SOA con i riferimenti al possesso di quanto relativo alla qualità
c). ricevuta di un versamento di €. 20,00(venti/00) effettuato nel modo previsto al punto 1.6
del disciplinare di gara
d). [ ] (nel caso di associazione o consorzio o GEIE già costituito):
mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura
privata autenticata, ovvero l’atto costitutivo in copia autentica del consorzio o GEIE;
e). [ ] Certificato DURC ( o fotocopia dello stesso accompagnata da copia del documento di identità, con
allegata,pena l’esclusione,copia della richiesta con attribuzione del codice identificativo pratica (C I P ) da
cui si evinca che tale certificato è stato richiesto per partecipare a gare d’appalto, o dichiarazione sostitutiva
resa nello stampato appositamente predisposto) ,ovvero le singole certificazioni dell’INPS, dell’INAIL e della
Cassa Edile da cui si evince la regolarità dei versamenti contributivi nei confronti di tali istituti.
f). [ ] cauzione provvisoria costituita nella misura e nei modi come sopra indicato al punto 1.7) del
disciplinare di gara
g). certificato casellario giudiziario in corso di validità ( o fotocopia dello stesso accompagnata da copia del
documento di identità) del dichiarante e per ciascuno dei soggetti indicati all’art.75, comma 1, lettere b) e c)
del D.P.R. n.554/1999;
h). certificato carichi pendenti in corso di validità ( o fotocopia dello stesso accompagnata da copia del
documento di identità) del dichiarante e per ciascuno dei soggetti indicati all’art.75, comma 1, lettere b) e c)
del D.P.R. n.554/1999;
i). certificato della cancelleria del tribunale competente – sezione fallimentare – in corso di validità ( o
fotocopia dello stesso accompagnata da copia del documento di identità), dal quale risulti che nei confronti
della impresa individuale o della società ( di qualsiasi tipo) non sia in corso una procedura relativa alla
dichiarazione di fallimento, di liquidazione, di concordato preventivo e di qualsiasi altra situazione equivalente;
firma
___________________________
N.B.: La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del
sottoscrittore.
Le dichiarazioni sopra segnate di cui alla lettera a) punto 2 e punto .3, lettera b) e lettera c) devono essere
rese, a pena di esclusione, anche dai soggetti previsti dall’articolo 75, comma 1, lettere b) e c) del DPR
554/99 e successive modificazioni.
Si ricorda che la documentazione da allegare obbligatoriamente, pena l’esclusione è quella di cui alle lettere
a), b), c), d), e), f),, mentre quella facoltativa, della quale è comunque gradita la presentazione è quella di cui
alle lettere g),h) , i).
La documentazione di cui alle lettere g e h) sopra segnata va resa anche dai soggetti previsti dall’articolo 75,
comma 1, lettere b) e c) del DPR 554/99 e successive modificazioni.
AL COMUNE DI AGIRA
OGGETTO: Lavori di adeguamento alle norme di sicurezza della scuola media Diodoro Siculo.
Importo a b.a. compresi oneri per la sicurezza €. 212.320,27
Il sottoscritto___________________________________________________
nato il_________________ a _______________________________________
con sede in____________________
con codice fiscale ____________________________
in qualità di:
(barrare con una x all’interno di [ ] a seconda della propria situazione)
-[ ] (direttore tecnico),
-[ ] (socio, se trattasi di società in nome collettivo o in accomandita semplice),
-[ ] (amministratore munito di potere di rappresentanza se trattasi di altro tipo di società o consorzio)
-[ ] soggetto ( ) cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del
presente bando;
dell’impresa______________________________________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali
previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni
mendaci ivi indicate,
DICHIARA
a). di non trovarsi nelle condizioni previste nell’articolo 75, comma 1, lettere b), c), del D.P.R. n. 554/99 e
successive modificazioni e precisamente:
1). che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di
prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423;
2). che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, oppure di
applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati che
incidono sull’affidabilità morale e professionale;
b). che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di
prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei
confronti di un proprio convivente;
c). che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che
precludono la partecipazione alle gare di appalto;
Allega alla presente:
a). certificato casellario giudiziario in corso di validità ( o fotocopia dello stesso accompagnata da
copia del documento di identità) ;
b). certificato carichi pendenti in corso di validità ( o fotocopia dello stesso accompagnata da copia del
documento di identità );
firma
___________________________
N.B.: La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DURC
Il sottoscritto_________________________________________________________
nato il_________________ a ____________________________________________
in qualità di__________________________________________________________
dell’impresa__________________________________________________________
con sede legale in____________________ e sede operativa in__________________
con codice fiscale _____________________________
con partita IVA _______________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
1) La regolarità della propria correntezza contributiva nei confronti dell’I.N.P.S., dell’I.N.A.I.L. e della
Cassa Edile
2a) Che l’impresa RISULTA REGOLARE ai fini del DURC in quanto:
E’ iscritta all’I.N.P.S. sede di ____________ con PC/matricola n._______________________
Risulta regolare con il versamento dei contributi al ___________________ ;
E’ assicurata all’I.N.A.I.L con Codice Ditta n.____________________
Risulta regolare con il versamento dei premi e accessori al ____________________ ;
E’ iscritta alla Cassa Edile sede di _________________ n._______.
Risulta regolare con il versamento dei contributi al __________________ ;
2b) Che non esistono inadempienze in atto e rettifiche notificate,non contestate e non pagate;
ovvero
2c) Che è stata conseguita procedura di sanatoria, positivamente definita con atto dell’ente interessato i cui
estremi risultano essere:
protocollo documento_______________, data _______________, riferimento__________________, Codice
Identificativo Pratica ( C.I.P) _______________________
Data firma
___________________________
N.B.: La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del
sottoscrittore.
